En junio de 2021, el plan de seguro estatal para empleados de Carolina del Norte tenía 2800 personas que tomaban medicamentos para bajar de peso.
El año pasado pagó cerca de 25.000. Medicamentos como Wegovy le costaron al Plan de Salud del Estado de Carolina del Norte 100 millones de dólares el año pasado, y aparentemente surgieron de la nada hasta representar el 10% de su gasto en medicamentos recetados.
«Esto es algo que nunca anticipamos», dijo Dale Folwell, el tesorero del estado, cuya oficina administra el plan de salud.
Alarmada por el aumento vertiginoso de los costos, la junta directiva del plan de salud votó el jueves para poner fin a toda cobertura de medicamentos para bajar de peso, incluido Wegovy, que representa la gran mayoría de su gasto en medicamentos para la obesidad. El plan seguirá cubriendo versiones de los medicamentos para personas con diabetes.
En los últimos años, los fármacos supresores del apetito han ganado popularidad porque son notablemente eficaces para ayudar a los pacientes a perder peso. Las investigaciones sugieren que los medicamentos podrían amortizarse por sí solos o incluso ahorrar dinero a largo plazo, previniendo ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares que generan grandes facturas hospitalarias.
Pero para los empleadores y los planes de salud que cubren la mayor parte del costo de los medicamentos recetados, la factura por estos medicamentos es enorme y ahora está por pagar. En los últimos meses, el sistema de la Universidad de Texas y la cadena de hospitales Ascension dejaron de pagar los medicamentos de sus empleados. Quienes siguen cubriendo los medicamentos están imponiendo nuevas restricciones destinadas a reducir costos. La Clínica Mayo, por ejemplo, ahora proporcionará a sus empleados un beneficio de por vida de sólo 20.000 dólares para medicamentos.
Medicare, por el contrario, no cubre medicamentos recetados para bajar de peso, pero sí cubre cirugías para bajar de peso.
En Carolina del Norte, la votación del jueves para poner fin a la cobertura parece ser la primera en el país en implementar un plan de salud estatal. El plan utiliza fondos estatales para cubrir la mayoría de los costos de los medicamentos recetados para 740.000 trabajadores públicos, maestros, jubilados y sus familiares.
El plan de salud estatal tiene problemas financieros. El año pasado, su efectivo cayó en 250 millones de dólares. Los administradores que votaron a favor de poner fin a la cobertura dijeron que tenían el deber de hacer el mayor bien para la mayoría de las personas.
“Nuestra responsabilidad como fideicomisarios es con el plan de salud estatal”, dijo Rusty Duke, un fideicomisario. «Estamos hablando de un número limitado de personas en comparación con todos los miembros».
La cobertura de los medicamentos para bajar de peso finalizará el 1 de abril a menos que se llegue a un acuerdo de última hora para reducir los costos.
Para seguir tomando medicamentos para bajar de peso, los pacientes deberán pagar de su bolsillo. Los medicamentos pueden costar más de 16.000 dólares al año sin cobertura de seguro, una perspectiva desalentadora para los trabajadores cuyo salario anual promedio es de 56.000 dólares. La mayoría de los pacientes recuperan el peso perdido si dejan de tomar los medicamentos.
En las últimas semanas, los funcionarios del plan de salud estatal exploraron si podrían reducir costos imponiendo restricciones sobre quién podía obtener los medicamentos, pero les dijeron que no podían hacerlo sin perder $54 millones en reembolsos este año de los fabricantes de los medicamentos.
Jessica Uhrick-Rieger, una trabajadora estatal de 44 años, comenzó a tomar Wegovy en octubre de 2022. Desde entonces ha perdido 103 libras y ya no tiene prediabetes. Pero no podrá permitirse el precio de etiqueta de Wegovy de 1.349 dólares al mes.
«Esto es más que mi hipoteca», dijo.
Folwell, presidente de la junta directiva del plan de salud, que no votó el jueves, ha hablado abiertamente sobre el gasto insostenible del plan en medicamentos para bajar de peso. (Fuera de su trabajo diario, se postula como republicano para gobernador de Carolina del Norte con una plataforma política que favorece la sustancia).
Habla del dilema del seguro médico en términos fáciles de entender: si este año, por ejemplo, los medicamentos estuvieran cubiertos sin límites, los costes serían suficientes para pagar un aumento salarial del 0,5 por ciento para todos los empleados estatales. Y ha criticado duramente a Novo Nordisk, el fabricante de Wegovy, por lo que él llama aumento abusivo de precios. El plan cuesta aproximadamente $800 por paciente por mes para Wegovy, mientras que los pacientes son responsables de un copago mensual promedio de $37.
«No estoy cuestionando la eficacia de esto», dijo. «Me pregunto qué nos están acusando».
Allison Schneider, portavoz de Novo Nordisk, calificó la decisión de los administradores de poner fin a la cobertura como «irresponsable», y agregó que la compañía ha trabajado con funcionarios del plan de salud estatal para abordar las preocupaciones sobre los costos. «No apoyamos que las aseguradoras o los burócratas inserten su criterio en estas decisiones médicas», dijo.
Algunos en Carolina del Norte ven una amarga ironía en el hecho de que Novo Nordisk fabrique y empaquete Wegovy en Clayton, Carolina del Norte, a poca distancia de las oficinas gubernamentales donde los funcionarios del plan de salud estatal están tratando de descubrir cómo pagar el medicamento.
Los críticos de la compañía han llamado la atención sobre las decenas de millones de dólares en incentivos que Novo Nordisk ha recibido del estado y condado donde están ubicadas sus plantas.
“Ciertamente es un insulto a la herida”, dijo Ardis Watkins, director ejecutivo de la Asociación de Empleados Estatales de Carolina del Norte, un grupo que ejerce presión en nombre de los miembros del plan de salud estatal. «Nuestro clima económico, que se ha vuelto tan atractivo para que las empresas se instalen aquí, se está utilizando para producir un medicamento cuyo precio es muy excesivo».
La Sra. Schneider dijo que Novo Nordisk emplea a más de 2.500 habitantes de Carolina del Norte y ha invertido más de $5 mil millones en gastos de capital en el estado.
El personal del plan de salud estatal ha estado monitoreando de cerca el crecimiento del gasto de Wegovy. Hace aproximadamente un año, se convirtió en el medicamento más caro del plan de salud, superando al que más gastaba durante mucho tiempo en el plan, el exitoso medicamento antiinflamatorio Humira.
«Wegovy de repente se volvió loco», dijo Sonya Dunn, gerente de un plan de salud que revisa periódicamente informes que muestran que el gasto en medicamentos recetados del plan ha alcanzado nuevos máximos.
El plan de salud estatal de Carolina del Norte ha sido más laxo que otros empleadores y programas de seguros en la forma en que cubre los medicamentos para la obesidad. Hasta hace poco, los pacientes podían obtener cobertura sin proporcionar documentación sobre el índice de masa corporal o ciertas condiciones médicas aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos para la elegibilidad de medicamentos.
Los empleados del plan pagan primas mensuales que van desde $25 por persona hasta $720 por familia. El plan no aumentó las primas para los miembros durante siete años: una prioridad, dijo Folwell, es reclutar trabajadores jóvenes para ingresar y permanecer en el gobierno estatal. Si la cobertura de medicamentos para bajar de peso continuaba sin límites, los funcionarios del plan de salud predijeron que las primas aumentarían en $50 por mes el próximo año.
Meghan Ray, una empleada estatal que contrata a Wegovy, dijo que estaba decepcionada por el voto de los administradores. Fundó Wegovy hace dos años debido a una condición médica que podría poner en peligro su visión si pesa demasiado. Desde entonces, perdió 15 libras y dejó de tomar medicamentos para la presión arterial.
La Sra. Ray, de 41 años, que habló en la reunión de la junta directiva del jueves, dijo que temía tener que someterse a otra cirugía de reducción de estómago que sería costosa para el plan de salud estatal porque no tenía dinero para pagar de su bolsillo. para Wegovy.
«El Estado no me paga lo suficiente como para poder permitírmelo», dijo en una entrevista. «Es más importante poder pagar la gasolina para ir al trabajo o la comida para alimentar a mi familia».
La junta votó por estrecho margen, 4-3, para poner fin a la cobertura de medicamentos.
Wayne Fish, un administrador que votó en contra de poner fin a la cobertura, es un empleado estatal y trabaja en el servicio de alimentos en instalaciones correccionales. Dijo que estaba angustiado por los compromisos.
«Estas son decisiones difíciles», dijo. “Vemos la solvencia del plan y demás, pero esto también afecta a la vida de las personas. No sé si hay una manera de equilibrar eso”.